- الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا هي عقاقير موصوفة أو أدوية بيولوجية تتناولها بنفسك ، عادةً في المنزل.
- قد تحتاج إلى الأدوية ذاتية الإدارة لخدمات علاج العيادات الخارجية بالمستشفى (مراكز الجراحة ، غرفة الطوارئ ، مراقبة العيادات الخارجية).
- لا يغطي الجزء ب من برنامج ميديكير الجزء ب.
- قد يغطي الجزء د من برنامج ميديكير الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا ، ولكن قد تحتاج إلى الدفع مقدمًا ، ثم تقديم مطالبة بالتعويض.
الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا هي فئة خاصة ضمن تغطية Medicare. هذه الأدوية ، التي عادة ما تتناولها بمفردك في المنزل ، مشمولة بخطة الجزء د (الأدوية الموصوفة).
ومع ذلك ، يتم تطبيق قواعد تغطية محددة عندما يتم توفير هذه الأدوية من قبل المستشفى لخدمات العيادات الخارجية. يغطي الجزء B من برنامج Medicare الإقامة في العيادات الخارجية في المستشفى ، ولكن الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا لها تغطية محدودة للغاية.
قد تضطر إلى الدفع من جيبك مقابل الأدوية التي يتم إعطاؤها ذاتيًا ، ثم تقديم مطالبة بالتعويض من Medicare. قد يكون هذا مكلفًا ، لذلك من المهم فهم قواعد التغطية قبل زيارة المستشفى الخارجية لتجنب الفواتير المفاجئة.
دعنا نراجع ماهية الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا وكيف يتم تغطيتها بموجب برنامج Medicare.
كيف يغطي الميديكير الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا؟
عندما تتلقى خدمات المستشفى الخارجية أثناء زيارة غرفة الطوارئ أو إقامة المراقبة أو مركز جراحة العيادات الخارجية ، فقد يتم إعطاؤك أدوية لتتناولها أثناء إقامتك.
قد يتم محاسبتك على هذه الأدوية قبل مغادرة مركز العيادات الخارجية. ستحتاج بعد ذلك إلى التواصل مع Medicare للحصول على تعويض.
أظهر تحليل عام 2018 لمطالبات الجزء B من برنامج Medicare وبيانات مكتب الإحصاء الأمريكي أن المستفيدين من برنامج Medicare من ذوي الدخل المنخفض معرضون بشكل خاص للتكاليف المرتفعة من الجيب لإقامات المراقبة الخارجية.
يمكن للمستشفيات التنازل عن الرسوم أو خصم تكلفة الأدوية غير المغطاة التي يتم إعطاؤها ذاتيًا أثناء إقامة العيادات الخارجية المغطاة. ومع ذلك ، يعتمد هذا على سياسات كل منشأة ، لأن المنشأة لا يمكنها إصدار فاتورة إلى Medicare مقابل رسوم مُعفاة أو مخفضة.
من المهم طرح الأسئلة والاستعداد قبل إجراء العيادة الخارجية أو فترة الملاحظة كلما أمكن ذلك. يمكنك التحدث مع طبيبك والمستشفى حول رسوم الأدوية التي يتم إعطاؤها ذاتيًا في وقت مبكر.
ميديكير الجزء أ
يغطي الجزء أ من برنامج Medicare (تغطية المستشفى) الأدوية التي تتلقاها أثناء وجودك في المستشفى ، أو مرفق تمريض ماهر ، أو أي مكان آخر لرعاية المرضى الداخليين.
لا يتم تضمين الإقامات في المستشفى الخارجي في مزايا تغطية الجزء أ.
ميديكير الجزء ب
ميديكير الجزء ب هو تأمين طبي لخدمات العيادات الخارجية مثل:
- زيارات الطبيب
- عروض
- الاختبارات التشخيصية
- زيارات المستشفى الخارجية
- بعض الأدوية
يدفع الجزء ب 80 بالمائة من التكلفة المعتمدة من Medicare للخدمات المغطاة ، ولكن هناك استثناءات لهذه التغطية.
على سبيل المثال ، لا يغطي الجزء "ب" غالبية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، بما في ذلك الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا أو المستحضرات الدوائية الحيوية.
فيما يلي بعض النقاط التي يجب مراعاتها فيما يتعلق بتغطية الأدوية الخارجية:
- لا يغطي الجزء "ب" سوى عدد قليل من الأدوية - عادةً تلك التي تُعطى من قبل ممرضة أو طبيب ، مثل الحقن أو الأدوية الوريدية.
- لا تعد صيدليات المستشفيات بشكل عام جزءًا من شبكات موفري الرعاية المفضلة لدى Medicare ولا تقوم بإصدار فاتورة إلى Medicare. يمكن أن يؤدي ذلك إلى زيادة تكلفة أدوية العيادات الخارجية التي تتم إدارتها ذاتيًا مقارنة بما ستدفعه مقابل نفس الأدوية مع خطة الجزء د.
- قد تتأثر التكلفة ومبلغ السداد إذا تلقيت الأدوية خارج الشبكة (ستقرر خطتك التغطية بمجرد تقديم مطالبة).
ميديكير الجزء ج
تغطي خطط Medicare Advantage (الجزء C) نفس خدمات Medicare الأصلية (الجزأين A و B). بالإضافة إلى ذلك ، يقدمون تغطية للعقاقير الطبية وغيرها من الإضافات مثل برامج الرؤية والأسنان والعافية.
يتم تقديم هذه الخطط من خلال خطط التأمين الخاصة المعتمدة من قبل Medicare. هناك الكثير للاختيار من بينها في كل ولاية.
قد تغطي خطة Medicare Advantage الخاصة بك الأدوية التي يتم إعطاؤها ذاتيًا ، ولكن قد تحتاج إلى تقديم مطالبة بالتعويض. يمكن أن تختلف التكاليف بناءً على تغطية كل خطة.
إذا كانت لديك خطة Medicare Advantage ، فتحقق من مزود خطتك بشأن التكاليف مسبقًا ، إن أمكن.
ميديكير الجزء د
يتم تقديم خطط الجزء D من برنامج Medicare أيضًا من خلال شركات التأمين الخاصة المعتمدة من قِبل Medicare. تغطي هذه الخطط الأدوية الموصوفة لك ، بما في ذلك الأدوية ذاتية الإدارة التي تتناولها في المنزل.
ضع في اعتبارك أن الأدوية المقدمة كجزء من الإقامة في العيادات الخارجية لا تتم تغطيتها تلقائيًا. يجب عليك تقديم مطالبة بالتعويض.
أيضًا ، إذا لم تكن الأدوية التي يوفرها مرفق العيادات الخارجية مدرجة في كتيب وصفات خطة الجزء د (قائمة الأدوية المشمولة) ، فقد يتعين عليك تقديم طلب استثناء أو استئناف إلى Medicare لاسترداد التكاليف.
يغطي الجزء د هذه الفئات من الأدوية:
- الأدوية المضادة للاختلاج لاضطرابات النوبات
- أدوية فيروس نقص المناعة البشرية
- أدوية العلاج الكيميائي
- الأدوية المضادة للاكتئاب
- الغلوبولين المناعي في الوريد
- الأدوية المثبطة للمناعة
- الأدوية المضادة للذهان
لاحظ أن هذه ليست قائمة شاملة من الأدوية التي يغطيها الجزء د.
لا تغطي خطط الجزء د:
- الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية (مثل السعال والحساسية وما إلى ذلك)
- الفيتامينات أو المكملات الغذائية
- الأدوية التجميلية ، مثل تساقط الشعر
- أدوية لفقدان الوزن أو زيادة الوزن
- أدوية لعلاج ضعف الانتصاب
يمكنك الاتصال بالمستشفى والاطلاع على خطة الجزء د الخاص بك قبل إجراء أي جراحة خارجية مجدولة لمعرفة سياسات التغطية وتكاليف الأدوية التي يتم إعطاؤها ذاتيًا.
ميديجاب
يمكن أن تساعد خطط تكميلية Medigap في دفع بعض التكاليف خارج الجيوب ، مثل المدفوعات المشتركة والخصومات.
إذا كنت جديدًا في برنامج Medicare في عام 2020 ، فأنت لست مؤهلاً لشراء الخطط التي تقدم تغطية للخصم من الجزء ب (خطط Medigap C و Plan F).
لا تدفع خطط Medigap أيضًا تكاليف الأدوية التي تستلزم وصفة طبية.
ما هي الأدوية والعلاجات المحددة المشمولة؟
يغطي الجزء "ب" بعض الأدوية أثناء الإقامة في العيادات الخارجية في المستشفى ، ولكنها لا تعتبر "تُعطى ذاتيًا". وتشمل هذه:
- الحقن: الأدوية العضلية ، الوريدية التي يقدمها أخصائي الصحة مثل الأدوية البيولوجية ، الإنترفيرون ، الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للأمراض البيولوجية (DMARDs) ، المضادات الحيوية ، إلخ.
- أدوية معينة للسرطان: العلاج الكيميائي عن طريق الفم والأدوية المضادة للغثيان
- الأدوية المحفزة للإريثروبويتين: مثل إيبويتين ألفا لفقر الدم
- الأدوية المثبطة للمناعة: مثل السيكلوسبورين لاستخدامها مع زراعة الأعضاء
قد يغطي الجزء ب بعض أدوية المستشفى الخارجية المقدمة كجزء من الإجراء الكامل الخاص بك إذا كانت جزءًا من "دفعة مجمعة" أو جزءًا أساسيًا من الخدمات.
على سبيل المثال ، قد يتم تغطية بعض الأدوية إذا كانت جزءًا من إجراء العيادات الخارجية ، ولكن هذا غالبًا ما يرجع إلى المستشفى ويعتمد على المواقف الفردية.
تتضمن أمثلة الأدوية التي تعتبر جزءًا من الخدمات الكاملة ما يلي:
- مراهم المضادات الحيوية للجروح أو العناية الجراحية
- قطرات لتوسيع الحدقة أو مضاد للالتهابات أو مضاد حيوي أو قطرات أخرى للعين يتم تقديمها قبل أو أثناء أو بعد جراحة العين
- المهدئات للاستخدام أثناء العملية
- صبغة الباريوم أو التباين للتصوير التشخيصي
قد يتم تغطية الأدوية الأخرى التي تحصل عليها أثناء إقامتك في العيادة الخارجية من خلال خطة الجزء د. لا تزال بحاجة إلى دفع مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك ، وقد تكون التكاليف أعلى من معدلات خطة الجزء د المعتادة.
ما الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا والتي لا يغطيها الميديكير؟
تشمل الأدوية التي لا يتم تغطيتها عادةً أثناء خدمات العيادات الخارجية ما يلي:
- الأدوية التي توفرها صيدلية المستشفى لتستمر في المنزل بعد العلاج في العيادة الخارجية ، مثل المضادات الحيوية أو مسكنات الألم
- الأنسولين اليومي
- ملين أو تحاميل للإمساك
- قطرات أو مراهم للعين تستعمل يومياً
- الأدوية الفموية للحالات المزمنة ، مثل مرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع الكوليسترول
نصائح لإدارة الأدوية بأمان في المنزل
فيما يلي بعض نصائح الأمان عند تناول الأدوية التالية في المنزل:
- الحقن (العضلي ، تحت الجلد - للحساسية ، الأنسولين ، إلخ)
- عن طريق الفم (أقراص ، كبسولات ، سائل)
- بخاخ الأنف ، جهاز الاستنشاق
- موضعي (كريمات ، مراهم ، قطرات للعين ، قطرات أذن).
- اغسل يديك قبل تناول أي أدوية.
- استخدم تطبيق التذكير بالأدوية أو أداة أخرى لتتبع أدويتك.
- تناول الأدوية الخاصة بك في نفس الوقت كل يوم ، وفقًا لجدول زمني محدد.
- استخدم منظم حبوب الدواء للعديد من الأدوية التي تؤخذ عن طريق الفم.
- اتبع التعليمات الخاصة بكيفية تناول الدواء ، على النحو المنصوص عليه من قبل الطبيب والصيدلي.
الوجبات الجاهزة
الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا مشمولة في برنامج Medicare بقواعد منفصلة. قد يتم تطبيق تغطية الجزء B والجزء D من برنامج Medicare ودفع تكاليف الأدوية المختلفة في مواقف مختلفة.
إذا تم توفير الأدوية من قبل صيدلية مستشفى لعلاجك في العيادة الخارجية ، فقد تضطر إلى الدفع مقدمًا مقابل أي أدوية يتم إدارتها ذاتيًا وطلب التعويض من Medicare.
قد يكون المستشفى قادرًا على التنازل عن أو خصم رسوم الأدوية التي يتم إعطاؤها ذاتيًا. اسأل عن سياسة المستشفى قبل أن تتلقى الخدمات.
إذا كنت بحاجة إلى تقديم مطالبة للتعويض عن الأدوية التي أعطيت لك أثناء إقامتك في المستشفى الخارجي ، فيمكنك الاتصال بـ 800-MEDICARE أو زيارة Medicare.gov لمعرفة المزيد حول تقديم مطالبة.
إنها لفكرة جيدة أن تتحقق من ملخص إشعار Medicare الخاص بك للاطلاع على جميع الرسوم الخاصة بك.
يمكنك الاتصال بخطة الجزء د الخاص بك لطلب نموذج مطالبة صيدلية خارج الشبكة. قم بتقديم مطالبة لجميع الأدوية التي يتم تناولها ذاتيًا مع توضيح سبب حاجتك إلى التعويض.
يمكن أن يساعدك برنامج المساعدة للتأمين الصحي (SHIP) المحلي في منطقتك أيضًا في الإجابة عن أسئلة حول ما يتم تغطيته.
-causes-adjustments-and-complications.jpg)
