- إذا كنت لا توافق على عقوبة Medicare أو الرسوم الإضافية أو قرار عدم تغطية رعايتك ، فيحق لك الاستئناف.
- تحتوي خطط Medicare الأصلية (الجزآن A و B) و Medicare Advantage (الجزء C) و Medicare Part D على مستويات متعددة من الاستئناف.
- يجب أن تبلغك الإشعارات من Medicare بالمواعيد النهائية والمستندات التي تنطبق في حالتك.
- يمكنك الحصول على مساعدة في تقديم الاستئناف من طبيبك أو أفراد أسرتك أو المحامين أو المدافعين.
بصفتك مستفيدًا من برنامج Medicare ، لديك حقوق معينة. أحدها هو الحق في استئناف قرار Medicare الذي تعتقد أنه غير عادل أو سيعرض صحتك للخطر.
تتكون عملية استئناف Medicare من عدة مستويات. على الرغم من أن العملية قد تستغرق وقتًا ، إلا أنها توفر العديد من الفرص لشرح موقفك وتقديم المستندات لدعم مطالبتك.
في هذه المقالة ، سنتناول عملية الاستئناف وخطوات تقديم الاستئناف ونصائح لكسب الاستئناف.
متى سأحتاج لتقديم استئناف إلى ميديكير؟
يقرر Medicare الخدمات والأدوية والمعدات المشمولة. ومع ذلك ، قد لا توافق دائمًا على قرارات Medicare.
إذا رفض برنامج Medicare تغطية الرعاية أو الأدوية أو المعدات التي تعتقد أنت ومقدم الرعاية الصحية أنها ضرورية من الناحية الطبية ، فيمكنك تقديم استئناف.
قد ترغب أيضًا في تقديم استئناف إذا قرر برنامج Medicare فرض غرامة على التسجيل المتأخر أو رسوم إضافية مميزة.
قد تتلقى نموذجًا يسمى إشعار المستفيد المسبق بعدم التغطية (ABN). يأتي هذا النموذج عادةً من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك ويخبرك أنك - وليس برنامج Medicare - مسؤول عن الدفع مقابل الخدمة أو المعدات.
قد يكون لهذا الإشعار اسم آخر ، اعتمادًا على نوع المزود الذي يأتي منه.
في بعض الأحيان ، قد يُعلمك برنامج Medicare بأنه يرفض تغطية خدمة أو دواء أو قطعة من المعدات بعد تلقيك لتلك الخدمة أو الدواء أو قطعة من المعدات.
في هذه الحالة ، ستتلقى إشعارًا موجزًا لبرنامج Medicare ، والذي سيُعلمك أن Medicare لم يغطِ بالكامل الميزة التي تلقيتها.
بالإضافة إلى إخبارك أن Medicare لن تغطي خدماتك أو لم تغطيها ، يجب أن توضح هذه المستندات الأسباب الكامنة وراء قرار Medicare. يجب أن تتلقى أيضًا تعليمات حول كيفية استئناف القرار إذا كنت لا توافق عليه أو تعتقد أن هناك خطأ.
كيف تبدو عملية استئناف Medicare؟
إذا كنت لا توافق على قرار Medicare ، فلديك فرص متعددة لحل النزاع. هناك خمسة مستويات من الاستئناف للخدمات المقدمة بموجب برنامج Medicare الأصلي ، ويمكن سماع مطالبتك ومراجعتها من قبل عدة منظمات مستقلة مختلفة.
فيما يلي مستويات عملية الاستئناف:
- المستوى 1. تتم مراجعة استئنافك من قبل المقاول الإداري لبرنامج Medicare.
- المستوى 2. تتم مراجعة استئنافك من قبل متعاقد مستقل مؤهل.
- المستوى 3. تتم مراجعة الاستئناف الخاص بك من قبل مكتب جلسات الاستماع والاستئناف الخاصة بـ Medicare.
- المستوى 4. تتم مراجعة استئنافك من قبل مجلس استئناف Medicare.
- المستوى 5. تتم مراجعة استئنافك من قبل محكمة محلية فيدرالية.
كما ترى ، إذا لم ينجح استئنافك في المرة الأولى ، يمكنك المتابعة إلى المستويات التالية. ومع ذلك ، قد يتطلب الأمر الصبر والمثابرة. الخبر السار هو أنك إذا انتقلت إلى المستوى الثالث من الاستئناف ، فستكون لديك فرصة أفضل للنجاح.
في كل مستوى قرار ، ستتلقى تعليمات حول كيفية المتابعة إلى المستوى التالي من الاستئناف إذا كنت لا توافق على القرار الأخير. ستتضمن التعليمات معلومات حول مكان وتوقيت وكيفية الانتقال إلى مستوى الاستئناف التالي.
ما هي خطوات تقديم استئناف على برنامج Medicare الأصلي؟
بمجرد تلقيك إشعارًا بأن الجزء أ من برنامج Medicare أو الجزء ب من برنامج Medicare لم يدفع أو لن يدفع مقابل شيء تحتاجه ، يمكنك بدء عملية الاستئناف.
بعد ذلك ، سنوجهك خلال كل خطوة من خطوات العملية.
الخطوة 1
قم بتقديم طلب مكتوب يطلب من Medicare إعادة النظر في قرارها.
يمكنك القيام بذلك عن طريق كتابة خطاب أو عن طريق ملء نموذج طلب إعادة التحديد لدى المقاول الإداري لبرنامج Medicare في منطقتك. يجب أن يكون العنوان مدرجًا في إشعار ملخص Medicare الخاص بك.
إذا أرسلت خطابًا ، فقم بتضمين المعلومات التالية في طلبك:
- اسمك وعنوانك
- رقم Medicare الخاص بك (كما هو موضح في بطاقة Medicare الخاصة بك)
- العناصر التي تريد من Medicare دفع ثمنها والتاريخ الذي تلقيت فيه الخدمة أو العنصر
- اسم ممثلك إذا كان هناك شخص يساعدك في إدارة مطالبتك
- شرح مفصل لسبب وجوب دفع Medicare مقابل الخدمة أو الدواء أو العنصر
الخطوة 2
يجب أن تتلقى إجابة من خلال إشعار إعادة تحديد Medicare في غضون 60 يومًا.
إذا رفض المقاول الإداري لبرنامج Medicare مطالبتك ، فيمكنك المتابعة إلى المستوى التالي من الاستئناف. سوف يسرد إشعار إعادة التحديد الخاص بك التعليمات الخاصة بتقديم هذا الاستئناف.
الخطوه 3
يمكنك تقديم استئناف ثالث إلى المقاول المستقل المؤهل في منطقتك. يجب عليك القيام بذلك في غضون 180 يومًا من التاريخ الموضح في إشعار إعادة التحديد.
قم بتحديث أي سجلات طبية إذا لزم الأمر وقدم طلبك لإعادة النظر كتابةً. يمكنك استخدام نموذج طلب إعادة النظر من Medicare أو إرسال خطاب إلى العنوان الموضح في إشعار إعادة تحديد Medicare الخاص بك.
الخطوة 4
يجب أن تحصل على رد من المقاول المستقل المؤهل في غضون 60 يومًا. إذا لم يتخذوا قرارًا لصالحك ، فيمكنك طلب جلسة استماع أمام قاضي القانون الإداري أو قاضي محامي في مكتب جلسات الاستماع والاستئناف في ميديكير.
إذا لم يُرجع المقاول المستقل المؤهل القرار إليك في غضون الإطار الزمني 60 يومًا ، فيمكنك تصعيد مطالبتك إلى مكتب جلسات الاستماع والاستئناف في ميديكير.
في هذه الحالة ، يجب أن تتلقى إشعارًا من المقاول المستقل المؤهل لإعلامك بأنه لن يتم البت في استئنافك في الفترة الزمنية المحددة.
الخطوة الخامسة
يجب أن يصدر مكتب جلسات الاستماع والاستئناف التابعة لبرنامج Medicare قرارًا في غضون 90 إلى 180 يومًا. إذا كنت لا توافق على القرار ، يمكنك التقدم بطلب للحصول على مراجعة من قبل مجلس استئناف ميديكير.
ستحتاج إلى تقديم الطلب كتابيًا أو إرسال طلب مراجعة قرار قاضي القانون الإداري (ALJ) في غضون 60 يومًا من قرار مكتب جلسات الاستماع والاستئناف في ميديكير.
يمكنك أيضًا تقديم الاستئناف إلكترونيًا.
الخطوة 6
إذا لم يكن قرار مجلس استئناف Medicare في صالحك ، فيمكنك عرض قضيتك على قاض في محكمة المقاطعة الفيدرالية. يجب أن يفي مبلغ المال الذي تطلب من Medicare بدفعه بمبلغ محدد للشروع في الاستئناف في المحكمة.
إذا أبلغك المجلس أنه لا يمكن التوصل إلى قرار في الفترة الزمنية المطلوبة ، فيمكنك تصعيد قضيتك إلى المحكمة الفيدرالية.
لنقل الاستئناف إلى المستوى التالي ، ستحتاج إلى رفع دعوى في المحكمة الفيدرالية في غضون 60 يومًا من قرار المجلس.
اعلم أنه في أي وقت أثناء عملية الاستئناف ، قد يحاول Medicare الوصول إلى تسوية معك.
فيما يلي دليل سريع لعملية الاستئناف لمطالبات Medicare الأصلية:
ما هي خطوات تقديم استئناف على الجزء ج والجزء د؟
يعتبر الجزء C من برنامج Medicare (ميزة Medicare) و Medicare Part D من خطط التأمين الخاصة. عند التسجيل في هذه الخطط ، يجب أن تكون قد تلقيت دليلًا يخبرك بحقوقك وعملية الاستئناف.
يمكنك الرجوع إلى هذا الدليل أو التحدث إلى مسؤول خطتك للحصول على تفاصيل حول كيفية متابعة عملية الاستئناف لخطتك المحددة.
فيما يلي نظرة عامة حول كيفية ظهور عملية الاستئناف لميزة Medicare والجزء د:
كيف يمكنني تقديم استئناف سريع؟
إذا كانت صحتك ستتضرر من خلال عملية الاستئناف الأطول ، فيمكنك طلب استئناف سريع التتبع (مستعجل). سنستعرض سيناريوهين شائعين عندما تحتاج إلى تقديم استئناف سريع.
إذا انتهت رعايتك
إذا تلقيت إشعارًا يفيد بأن مستشفى أو منشأة تمريض ماهرة أو وكالة صحة منزلية أو مرفق إعادة تأهيل أو دار رعاية المحتضرين ستنهي رعايتك ، فلديك الحق في عملية استئناف أسرع.
تطلب الحكومة الفيدرالية من المستشفيات وغيرها من مرافق رعاية المرضى الداخليين إخطارك قبل انتهاء خدماتك.
بمجرد أن تتلقى إشعارًا بالخروج من المستشفى ، اتصل بمنظمة تحسين جودة الرعاية المركزة على الأسرة والمستفيد (BFCC-QIO). تم تضمين معلومات الاتصال والتعليمات الخاصة بتقديم استئناف في الإشعار.
إذا كنت تتلقى العلاج في المستشفى ، فيجب أن تطلب استئنافًا سريعًا بحلول التاريخ المفترض للخروج من المستشفى.
بمجرد إبلاغ المتعاقد المستقل المؤهل برغبتك في استئناف قرار إنهاء رعايتك ، سيقوم بمراجعة ظروفك واتخاذ قرار ، عادة في غضون 24 ساعة. إذا لم يقرر المقاول المستقل المؤهل لصالحك ، فلن يتم تحصيل رسوم عن اليوم الإضافي في المنشأة.
يمكنك استئناف الرفض ، ولكن يجب عليك تقديم استئناف بحلول الساعة 12:00 ظهرًا. في اليوم التالي لاتخاذ القرار.
إذا تم تقليل رعايتك
إذا كنت تتلقى العلاج في منشأة تمريض ماهرة أو وكالة صحة منزلية ، فقد تُخطرك المنشأة بأن Medicare لن تدفع مقابل جزء من رعايتك ، وأنهم يخططون لتقليل خدماتك.
إذا حدث ذلك ، فستتلقى واحدًا مما يلي:
- إشعار المستفيد المسبق لمرفق التمريض الماهر
- إشعار المستفيد مقدمًا من الرعاية الصحية المنزلية
- إشعار من Medicare Noncoverage
إذا كانت لديك خطة Medicare Advantage ، فستحتاج إلى الاتصال بخطتك واتباع الإرشادات لتقديم استئناف عاجل.
إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي ، فلديك ثلاثة خيارات:
- اسأل عن "طلب الفواتير". هذا هو المكان الذي تستمر فيه في تلقي الرعاية إلى أن يقوم مقدم الرعاية الصحية بفواتير Medicare و Medicare التي ترفض التغطية. إذا لم يقم برنامج Medicare بتغطية رعايتك ، يمكنك بدء عملية الاستئناف بعد ذلك.
- دفع ثمن الرعاية المستمرة من جيبك.
- قم بإنهاء الرعاية من مقدم الخدمة الحالي الخاص بك وابحث عن مزود آخر لعلاجك.
قد ترفض وكالة الصحة المنزلية طلبك الخاص بفواتير الطلب إذا:
- يعتقد طبيبك أنك لم تعد بحاجة إلى رعاية.
- ليس لديهم ما يكفي من الموظفين لمواصلة علاجك.
- ليس من الآمن أن تتم معالجتك في منزلك.
ما هي أفضل النصائح لكسب الاستئناف الخاص بي؟
إذا كنت تعتقد أنك حُرمت بشكل غير عادل من الوصول إلى الرعاية الصحية التي تحتاجها ، فيجب عليك استخدام حقك في الاستئناف. لزيادة فرصتك في النجاح ، قد ترغب في تجربة النصائح التالية:
- اقرأ رسائل الرفض بعناية. يجب أن يشرح كل خطاب رفض أسباب رفض Medicare أو مجلس الاستئناف مطالبتك. إذا لم تفهم الرسالة أو الأسباب ، فاتصل بـ 800-MEDICARE (800-633-4227) واطلب توضيحًا. تحتوي رسائل الرفض أيضًا على تعليمات حول كيفية تقديم الاستئناف.
- اطلب من مقدمي الرعاية الصحية المساعدة في إعداد الاستئناف الخاص بك. يمكنك أن تطلب من طبيبك أو مقدم الرعاية الصحية شرح حالتك أو ظروفك أو احتياجاتك في خطاب يمكنك إرساله مع الاستئناف الخاص بك. يمكنك أيضًا أن تطلب من مقدمي الرعاية الصحية الخاصين بك تزويدك بأي مستندات داعمة تدعم مطالبتك.
- إذا كنت بحاجة إلى مساعدة ، ففكر في تعيين ممثل. يمكن أن يساعدك المحامي أو الأصدقاء أو الطبيب أو المحامي أو أحد أفراد الأسرة في إدارة الاستئناف الخاص بك. إذا كنت تريد المساعدة في إعداد استئناف Medicare الخاص بك ، فستحتاج إلى إكمال نموذج تعيين ممثل. إذا كنت تتواصل مع Medicare كتابيًا ، فقم بتسمية ممثلك في الرسالة أو البريد الإلكتروني.
- اعلم أنه يمكنك الاستعانة بتمثيل قانوني. إذا تجاوزت قضيتك الاستئناف الأولي ، فقد يكون من الجيد العمل مع محام يفهم إجراءات الاستئناف في Medicare حتى يتم تمثيل اهتماماتك بشكل صحيح.
- إذا كنت ترسل المستندات بالبريد ، فأرسلها عبر البريد المعتمد. يمكنك طلب إيصال إرجاع ، بحيث يكون لديك سجل بموعد تلقي Medicare لاستئنافك.
- لا ترسل أبدًا إلى Medicare نسختك الوحيدة من المستند. احتفظ بنسخ من جميع المستندات المهمة لسجلاتك.
- احتفظ بسجل لجميع التفاعلات. إذا كنت تتحدث مع أحد ممثلي Medicare ، فقم بتوثيق التاريخ والوقت والمعلومات التي تلقيتها أثناء المكالمة لسجلاتك.
- قم بإنشاء تقويم أو جدول زمني. نظرًا لأن كل مرحلة من مراحل عملية الاستئناف لها مواعيد نهائية خاصة بها ، فقد يكون من المفيد تتبع كل منها في التقويم. إذا فاتك الموعد النهائي ، فقد يتم رفض استئنافك أو رفضه. إذا كان هناك سبب وجيه لتمديد الموعد النهائي الخاص بك ، فيمكنك التقدم للحصول على تمديد لسبب وجيه.
- تابع تقدمك. إذا كان الاستئناف الخاص بك أمام مكتب جلسات الاستماع والاستئناف الخاصة بـ Medicare ، فيمكنك التحقق من حالة الاستئناف الخاص بك هنا.
- لا تستسلم. نداءات Medicare تستغرق وقتًا وصبرًا. يتوقف معظم الناس عن المحاولة بعد الإنكار الأول.
إذا كانت لديك أسئلة أو كنت بحاجة إلى مساعدة بخصوص استئناف Medicare ، فيمكنك الاتصال ببرنامج State Health Insurance Help Program للحصول على مشورة غير متحيزة. هذه الخدمة مجانية ويتم توفيرها من قبل متطوعين محليين مدربين.
الوجبات الجاهزة
لديك حقوق وضمانات حماية عندما يتعلق الأمر بـ Medicare. إذا كنت لا توافق على قرار اتخذه برنامج Medicare الأصلي ، أو خطة Medicare Advantage الخاصة بك ، أو خطة الأدوية الموصوفة من برنامج Medicare Part D ، فيمكنك الاستئناف.
تحتوي خطط Medicare على خمسة مستويات من الاستئناف ، تتراوح من طلب بسيط ، إلى إعادة النظر ، وصولاً إلى دعوى قضائية في محكمة فيدرالية.
يجب أن تتبع بدقة المواعيد النهائية وتعليمات الاستئناف الواردة في أي إشعار تتلقاه. إذا فاتتك المواعيد النهائية أو لم تقدم وثائق لدعم مطالبتك ، فقد يتم رفض مطالبتك أو رفضها.
يُسمح لك بتعيين ممثل لمساعدتك في تقديم طلبات الاستئناف وإدارتها. ضع في اعتبارك طلب المساعدة ، خاصةً إذا كانت هناك حالة صحية تمنعك من تخصيص وقت كافٍ لعملية الاستئناف.
قد يستغرق تقديم استئناف Medicare وقتًا طويلاً ، وقد تستغرق القرارات أحيانًا شهورًا. في النهاية ، تساعد عملية الاستئناف في حماية حقوقك وضمان حصولك على الرعاية التي تعتقد أنت ومقدمي الرعاية الصحية أنك بحاجة إليها.
-is-it-right-for-you.jpg)
