لم يكن آلان أرنفيلد يبحث عن الشهرة ، ولكن انتهى به الأمر بتلقي اهتمام كبير من الصحافة بعد أن كان جزءًا من إعلان البيت الأبيض مؤخرًا بشأن تغييرات كبيرة في سقف تسعير الأنسولين في ميديكير.
يقول سكان شمال ولاية نيويورك المصاب بمرض السكري من النوع 2 (T2D) إنه استجاب ببساطة لرسالة بريد إلكتروني تطلب تعليقًا حول المستفيدين من برنامج Medicare الذين يكافحون من أجل تحمل تكاليف الأنسولين. أدى ذلك إلى مقطع فيديو قصير تم تشغيله خلال 26 مايو 2020 ، بإيجاز من الرئيس دونالد ترامب في حديقة الورود ، كجزء من الإعلان عن سقف مشاركة الأنسولين الجديد بقيمة 35 دولارًا لبعض خطط الرعاية الطبية التي تبدأ في عام 2021.
كان هناك الكثير من الإثارة حول هذه الخطوة التي وضعت حدًا للارتفاع الشديد في أسعار الأنسولين ، مما أدى إلى أزمة للعديد من المرضى ، وحتى بعض الوفيات. لكن بالطبع هذا الحد الأقصى للسعر الأولي يقتصر على مجموعة معينة من كبار السن.
يقول أرنفيلد البالغ من العمر 68 عامًا: "بالنسبة لي في خطة الوصفات الطبية من الجزء د من برنامج ميديكير ، سيؤدي ذلك إلى تحقيق وفورات". لكنه لا يزال قلقًا بشأن ولديه البالغين المصابين بداء السكري من النوع الأول (T1D) ، والذين بالطبع غير مؤهلين للحصول على نموذج التوفير الكبير من برنامج Medicare Part D.
"نحن بخير ولا نذهب دون تناول الطعام ، لكن الثمن باهظ الثمن ويصعب دفع ثمن أدوية السكري مثل الأنسولين. لكن لدي أسئلة وأشعر بالقلق بشأن أي شخص آخر ليس 65 عامًا. "
صحيح أن أي سياسات جديدة تتبناها ميديكير تميل إلى التأثير على خطط التأمين الخاصة لتحذو حذوها ، ولكن لم يتضح بعد ما إذا كان ذلك قد يحدث في هذه الحالة أو متى سيحدث.
مراحل تغطية ميديكير
يمكن أن يكون نظام تغطية Medicare المعقد مربكًا بعض الشيء للمبتدئين. كل ذلك تحت مظلة مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) ، وهناك أجزاء متعددة. الشيء الذي تأثر بتطوير تكلفة الأنسولين في برنامج Medicare مؤخرًا هو الجزء د الذي يركز على الوصفات الطبية ، حيث يتم وضع الأنسولين عادةً - على الرغم من أنه يمكن أيضًا تغطية الأنسولين ضمن برنامج Medicare Part B ، والذي يتضمن أجهزة مرض السكري ، ولكن هذا فقط إذا تم تغطية الأنسولين بالتزامن مع استخدام مضخة الأنسولين.
يختلف ما يدفعه المرضى بموجب الجزء د من برنامج Medicare بناءً على خطتهم الخاصة ، والعديد منهم لديهم خطط تأمين ثانوي تكميلي تؤثر على التكلفة الإجمالية التي يتحملون مسؤوليتها. لكن في الأساس ، هناك أربع مراحل رئيسية في الجزء د:
- للخصم المسبق: قبل الوفاء بالخصم السنوي ، يدفع المستفيد من برنامج Medicare 100 بالمائة.
- التغطية الأولية: بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، يقوم المريض عادةً بعمل دفعة واحدة بسيطة لكل دواء أو خدمة.
- ما يسمى بـ Donut Hole (المعروف أيضًا باسم فجوة التغطية): عندما يصل المريض إلى حد معين لإجمالي تكاليف الأدوية (4020 دولارًا في عام 2020) ، يصبح بعد ذلك مسؤولاً عن 25 بالمائة من سعر الدواء حتى الوصول إلى المرحلة التالية. على سبيل المثال ، إذا كانت تكلفة زجاجة الأنسولين 300 دولار أمريكي ودفعت 20 دولارًا أمريكيًا كدفعة مشتركة في خطتك خلال فترة التغطية الأولية ، فستكون مسؤولاً عن دفع 75 دولارًا أمريكيًا خلال فترة ثقب الكعك.
- كارثي: في النهاية ، عندما يتم الوصول إلى حد أعلى ، يخرج المريض من فتحة الدونات إلى ما يُعرف باسم "التغطية الكارثية" ، حيث يتم تغطية الأدوية الموصوفة بنسبة 100 بالمائة. يصل معظم المرضى إلى هذه النقطة في وقت لاحق من العام ، بشكل عام.
الأهم من ذلك ، يؤثر سقف Medicare الجديد الذي يبلغ 35 دولارًا على جميع مراحل التغطية هذه ، مما يعني أن المرضى لن يكونوا مطالبين بدفع مبلغ كبير للخصم أولاً ، أو التكاليف المرتفعة التي يتم التعرض لها أثناء مرحلة "ثقب الدونات".
هذا المخطط من CMS يقسمه بشكل جيد:
وفقًا لتقديرات CMS ، يمكن للمستفيدين من برنامج Medicare الذين يستخدمون الأنسولين وينضمون إلى إحدى الخطط المشاركة أن يروا متوسط مدخرات من جيبهم يبلغ 446 دولارًا سنويًا ، أو 66 بالمائة.
أظهرت دراسة جديدة نُشرت مؤخرًا في مجلة New England Journal of Medicine حول متوسط تكاليف الأنسولين التي يتم دفعها من الجيب سنويًا أن المستفيدين من برنامج Medicare لديهم القدرة على توفير المزيد.
يُظهر تحليل البيانات الجديد هذا أن خطة الوصفات الطبية "النموذجية" من الجزء د خلال عام 2019 دفعت المستفيدين من برنامج ميديكير 1140 دولارًا لهذا العام. على سبيل المقارنة ، في ظل النموذج الجديد الذي بدأ في عام 2021 ، من المتوقع أن يدفع المستفيدون من برنامج Medicare ما لا يزيد عن 420 دولارًا أمريكيًا في التكاليف السنوية للأنسولين - وهو ما يوفر أكثر من 700 دولار سنويًا على الأنسولين وحده.
كيف تحصل على مدخرات Medicare الجديدة هذه؟
هذا هو الجزء المهم: الحصول على هذه المدخرات ليس تلقائيًا ، إنه اختياري. لذلك يحتاج المرضى إلى الاهتمام والاشتراك بنشاط.
سيحتاج الأشخاص إلى اختيار إحدى الخطط "المحسّنة" الجديدة للحصول على المدخرات ، سواء كانت خطة عقاقير طبية قائمة بذاتها أو خطة Medicare Advantage مع تغطية اختيارية للأدوية التي تستلزم وصفة طبية. لا يتم تضمين مدخرات تكلفة الأنسولين في خطط Medicare "الأساسية" ، والتي لا تتضمن عادةً أفضل عروض التغطية أو التوفير للوصفات الطبية ، ولكن لها قسط أقل.
في وقت الإعلان في 26 مايو ، وافق إجمالي 88 شركة تأمين على المشاركة بإجمالي 1750 خيارًا مختلفًا لخطة تغطية الأدوية.
تخطط CMS لإصدار مزيد من التفاصيل حول أقساط التأمين وتكاليف خطط Medicare المحددة هذه بدءًا من سبتمبر 2020 ، مع المعلومات النهائية حول نموذج الادخار.
سيتمكن المستفيدون من التسجيل خلال فترة التسجيل المفتوح لبرنامج Medicare من 15 أكتوبر 2020 حتى 7 ديسمبر 2020. وستبدأ تغطية الجزء D في هذه الخطط في 1 يناير 2021.
من يدفع مقابل ماذا؟
من الذي سيتحمل فترة الركود لتغطية هذه الأسعار المخفضة؟ لقد بذلنا جهدًا لتفكيكه:
في الوقت الحالي ، يمكن لرعاة خطة الجزء D (المنظمات التي تقدم خطط تغطية Medicare) تقديم الأدوية الموصوفة بتكلفة منخفضة في المشاركة أثناء فجوة تغطية ثقب الدونات. لكن يتعين على الرعاة تحمل التكاليف التي عادة ما تدفعها شركات الأدوية. في كثير من الأحيان ، يتم تحويل هذه التكاليف إلى المستفيدين من برنامج Medicare (المرضى) في شكل أقساط أعلى.
تُجري هذه السياسة الجديدة تغييرين مهمين:
- يمكن لشركات الأدوية - على وجه التحديد ، Eli Lilly و Novo Nordisk و Sanofi بصفتهم صانعي الأنسولين المشاركين - الاستمرار في دفع خصم فجوة التغطية الكامل للمنتجات ، حتى إذا كانت خطة الجزء د توفر مشاركة أقل في التكلفة.
- مطلوب خطط الجزء د للحد من تكاليف الأنسولين عند 35 دولارًا لتزويد شهر ، من خلال تطبيق خصومات الشركة المصنعة.
مع تحويل عبء التكلفة إلى الشركات المصنعة ، سوف يدفعون ما يقدر بنحو 250 مليون دولار إضافية خلال السنوات الخمس من هذا النموذج التطوعي ، وفقًا لـ CMS. بعد فترة الخمس سنوات التي تبدأ في عام 2021 ، ليس من الواضح ما سيحدث بعد ذلك ، ولكن من المرجح أن يعيد نظام إدارة المحتوى تقييم ما إذا كان سيستمر في هذه السياسة أو إجراء تغييرات.
حضرت تريسي براون ، الرئيس التنفيذي لجمعية السكري الأمريكية ، الإعلان الرئاسي في أواخر شهر مايو ، حيث أشادت بهذا الجهد وأشارت إلى أنها خطوة أولى مهمة ، ولكن هناك المزيد الذي يتعين القيام به.
قالت: "هذه بداية مهمة". خلال هذا الوقت من الطوارئ الوطنية بسبب COVID-19 ، ندعو صانعي السياسات على مستوى الولاية والمستوى الفيدرالي إلى تعليق جميع عمليات تقاسم التكلفة للأنسولين والأدوية الأخرى. لا ينبغي إجبار أي شخص يحتاج إلى دواء على الخروج من دونه خلال هذه الأزمة الاقتصادية والصحية العامة غير المسبوقة ".
القيود والعواقب
يغطي برنامج Medicare ما يقرب من 46 مليون شخص أو 15 في المائة من سكان الولايات المتحدة. يشير CMS إلى أن 1 من كل 3 من هؤلاء الأشخاص مصاب بمرض السكري وأن أكثر من 3.3 مليون مستفيد من برنامج Medicare يستخدمون نوعًا واحدًا على الأقل من الأنسولين.
ولكن كما لوحظ ، فإن هذا النموذج الجديد مخصص فقط لعدد صغير من هؤلاء المستفيدين. في الواقع ، في حين أن هذا العرض الجديد بقيمة 35 دولارًا للأنسولين يعد رائعًا لبعض الأشخاص ، إلا أن هناك عددًا من القيود التي يجب مراعاتها.
أولاً ، قد يواجه المستفيدون أقساط رعاية صحية أعلى. تقول CMS إن أقساط الخطة المحسّنة يمكن أن ترتفع نتيجة لذلك ، ولكن هذا الأمر متروك لكل راعي للخطة. الخطط المستقلة المحسّنة لديها بالفعل أقساط تقترب من ضعف الخطط الأساسية - 57 دولارًا شهريًا مقارنة بـ 31 دولارًا شهريًا. إذا استمر ذلك أو زاد ، فقد يؤدي ذلك إلى تعويض بعض التوفير في تكلفة الأنسولين هنا.
علاوة على ذلك ، يشير تحليل مؤسسة Kaiser Family Foundation هذا إلى أن نموذج دفع الأنسولين الجديد غير متاح للمستفيدين من برنامج Medicare الذين يتلقون بالفعل إعانات الدخل المنخفض ، والتي تمثل غالبية هؤلاء في خططهم المحسنة.
من المهم أيضًا الإشارة إلى أن هذا النموذج الجديد لا يعالج مشكلة "التبديل غير الطبي" ، حيث تجبر الخطط أعضائها بشكل أساسي على استخدام علامات تجارية معينة من الأدوية لأسباب تتعلق بالعمل. تشير المعلومات الأولية حول نموذج الحد الأقصى للدفع البالغ 35 دولارًا إلى أن الخطط المشاركة غير مطلوبة لتزويد المستفيدين من برنامج Medicare بخيار الأنسولين. وهذا يعني أن المرضى قد يضطرون إلى تغيير الأنسولين من أجل الحصول على الحد الأقصى للسعر ، أو مواجهة تكاليف أعلى إذا بقوا على أنسولين مختلف.
أيضًا ، تركز هذه السياسة الجديدة على الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكبر. تمثل الميديكير جزءًا صغيرًا من الصورة الكبيرة. هناك الكثير من الأشخاص الذين لا يتبعون برنامج Medicare والذين يكافحون من أجل الحصول على الأنسولين.
اختبار المياه
لاحظ أن هذا برنامج تجريبي إلى حد ما. تقول CMS إنها ستنظر في كيفية عمل ذلك بدءًا من عام 2021 وتحدد ما إذا كانت هناك حاجة إلى أي تغييرات مع مرور الوقت.
وقالت سيما فيرما مديرة CMS أثناء الإعلان: "إذا سارت الأمور على ما يرام ، فسنوسع هذا ليشمل أدوية أخرى. نحن نبدأ بالأنسولين ، ولكن اعتمادًا على التقدم المحرز ، سننظر في تقديم هذه المرونة للمصنعين والخطط مع الأدوية الأخرى ، اعتمادًا على النتائج. نعتقد أن هذا يخلق أساسًا ومنصة لإصلاح الأشياء ، وبعض المشكلات التي نواجهها في خطط الجزء د ".
الخبر السار هو أنه إذا قرر برنامج Medicare الاستمرار في استخدام هذا الأنسولين منخفض التكلفة ، فقد تحذو شركات التأمين الخاصة حذوها.
قصة رجل واحد: التوقعات والاهتمامات
أرنفيلد ، الذي عاش مع مرض السكري من النوع 2 منذ عقد من الزمان ، متفائل بأن نموذج المدخرات الجديد سيؤدي إلى توفير التكاليف بالنسبة له.
يقوم عمومًا بفحص مستويات الجلوكوز لديه عدة مرات في اليوم باستخدام اختبار وخز الإصبع ، بدلاً من جهاز مراقبة الجلوكوز المستمر (CGM) ، ويصف نفسه بأنه شديد المقاومة للأنسولين. يتناول ثلاثة عقاقير مختلفة لمرض السكري: الأنسولين Humalog وقت الوجبة ، والأنسولين طويل المفعول Toujeo ، بالإضافة إلى الدواء الفموي T2D Ozempic. هذا الأخير هو الأغلى بسعر 195 دولارًا شهريًا ، في حين أن إجمالي الأنسولين يمكن أن يقارب 100 دولار شهريًا بموجب خطته الحالية.
كل هذا بالإضافة إلى مبلغه القياسي البالغ 435 دولارًا للخصم ، بالإضافة إلى القسط الشهري البالغ 89 دولارًا الذي يدفعه مقابل خطته للرعاية الطبية.
يقول أرنفيلد إن خفض تكلفة الدواء الشهرية البالغة 400 دولار إلى النصف سيكون مساعدة كبيرة لعائلته ، ناهيك عن القدرة على تجنب الخصم القياسي المرتبط عادةً بالأنسولين.
"إنه أمر صعب" ، كما يقول ، خاصة عند التعامل مع فجوة تغطية ثقب الدونات الذي يؤدي إلى ارتفاع التكاليف.
كما أنه ليس غريباً على مرض السكري فيما يتجاوز T2D ، حيث يعيش ولديه مع مرض السكري من النوع 1: تم تشخيص ابنه الأكبر ، الآن 44 ، وأصغره ، الآن 19 ، على أنهما طفلان. الأخير ، حاليًا في سنته الجامعية الأولى ، في برنامج Medicaid ويقلق أرنفيلد عليه أثناء انتقاله إلى التعليم العالي ودخول القوى العاملة بعد الكلية حيث سيضطر إلى دفع تكاليف باهظة مقابل الأنسولين.
الآن ، 68 عامًا ، أمضى أرنفيلد ثلاثة عقود في العمل لدى شركة IBM قبل أن يتقاعد في عام 2015 ويبدأ مهنة جديدة في السمسرة العقارية مع زوجته ، في شمال ولاية نيويورك. بينما يحاولون جعل دخلهم ثابتًا قدر الإمكان ، لا يمكن التنبؤ بسوق العقارات.
"نحن نعمل بجد ، لكن هذا غير مؤكد. مع الوصفات الطبية باهظة الثمن ، أتساءل كم من الوقت يمكنني مواكبة العقارات الخاصة بي. أنا أعمل 8 ساعات في اليوم الآن ولا يمكنني أن أتباطأ ، على الرغم من أنني أرغب في ذلك في وقت ما أنا قلق بشأن المدة التي يمكنني فيها مواكبة هذه الوتيرة وما زلت قادرًا على تحمل كل شيء ".
فيما يتعلق بإعلان البيت الأبيض ، قال أرنفيلد إنه تلقى بريدًا إلكترونيًا من جمعية المواطنين الأمريكيين الناضجين (AMAC) للبحث عن قصص الأعضاء حول تكاليف مرض السكري وتسعير الأنسولين. استجاب وقام بتجنيد ابنه T1D-techie لمساعدته في تسجيل مقطع فيديو مدته 30 ثانية.
لقد أرسل ذلك ولم يفكر كثيرًا في الأمر - حتى سمع أن البيت الأبيض أحب مقطع الفيديو الخاص به وأراد إبرازه في الإعلان القادم. استمتع أرنفيلد بمشاهدة فيلمه "30 ثانية من الشهرة" على الهواء مباشرة ، ويضحك على الطريقة التي تلقى بها بعد ذلك رسائل ومكالمات من أشخاص في الشركات الأمريكية لم يتحدث معهم في سنواته.
منذ الإعلان ، قال أرنفيلد إنه لم يسمع أي شيء من البيت الأبيض أو CMS حول ما يمكن توقعه في المستقبل. كل هذا سيجعله بالتأكيد يدرس خيارات خطة Medicare الخاصة به عن كثب أكثر من المعتاد ، بمجرد بدء التسجيل المفتوح في أواخر عام 2020.
حتى مع هذه السياسة الجديدة للأنسولين الأرخص سعرًا ، فإنه لا يزال قلقًا بشأن الأسئلة التي لم تتم الإجابة عليها: كيف ستتأثر الأقساط؟ وهل سيرى الأشخاص غير التابعين لبرنامج الرعاية الطبية ارتفاعًا في أسعار الأنسولين نتيجة لذلك؟
وقال: "بالتأكيد ، هذا يعادل توفيرًا بالنسبة لي ولكنه خاص بالجزء د ... هناك الكثير من الأشخاص الذين لم يبلغوا 65 عامًا ، لكنهم في حالة يائسة". "أنا قلق بشأن الجميع ، بما في ذلك ابني الذي هو من النوع الأول في الكلية.ماذا عنهم؟ لا يمكننا أن نغفل عن ذلك ".
تأثير السوق
يقول أولئك الموجودون في الخطوط الأمامية الذين يبيعون خطط تأمين Medicare للمستفيدين أن الحد الأقصى الجديد البالغ 35 دولارًا للمشاركة سيساعد ، حتى مع قيوده.
تقول خطة SCAN Health Plan غير الهادفة للربح ، والتي تركز على كبار السن وهي واحدة من أكبر خطط Medicare Advantage في البلاد ، أن هذا النموذج الجديد يمثل خطوة مهمة في الاتجاه الصحيح لخفض أسعار الأدوية التي تستلزم وصفة طبية وتكاليف البيع من الجيب أولئك الذين يبلغون من العمر 65 عامًا فما فوق. ما يقرب من 10 في المائة من أعضاء المنظمة مصابون بمرض السكري ويتناولون الأنسولين ، وفقًا لرئيس الصيدلة في SCAN شارون جوار. نظرًا لأن CMS تحدد مزيدًا من التفاصيل حول الخطط المحسنة ، تخطط SCAN لتسويق تلك الخطط وفقًا لذلك ومشاركة التفاصيل لأولئك الذين قد يكونون مهتمين.
في مدير منافع الصيدلة الوطنية المتخصصة (PBM) AscellaHealth - الذي يقدم خدمات تجارية و Medicare و Medicaid - يقول الرئيس والمدير التنفيذي Dea Belazi أن هذا سيوفر خيارًا جديدًا قيمًا لبعض الأفراد لتوفير المال.
وقال بلازي: "هناك احتمال أن تنعكس هذه التكلفة الإضافية للخطط في أقساط أعلى ، ولكن نظرًا لطبيعة المنفعة ، من المرجح أن تكون الأقساط الأولية لخطط 2021 هذه تنافسية في السوق". "تكمن الإمكانات في تعزيز إدارة مرض السكري وتحسين القدرة على تحمل التكاليف والحصول على الأنسولين لخفض التكلفة الإجمالية للرعاية الصحية للمستفيد والأقساط اللاحقة."
الدراما الجانبية والنقد
ومع ذلك ، فإن هذا الإعلان الإخباري لم يفلت من الانتقادات والاهتمام بالأوقات التي نعيشها.
بالنسبة للمبتدئين ، ينظر البعض إلى هذا على أنه مناورة سياسية من قبل الرئيس ترامب ، تهدف إلى استمالة تصويت كبار المسؤولين قبل الانتخابات الرئاسية المقبلة لعام 2020.
ثم هناك المعلومات الخاطئة التي روجها ترامب بتعليقه الغريب: "أنا لا أستخدم الأنسولين. هل يجب أن أكون؟ هاه؟ لم افكر به ابدا." لا يوجد دليل على إصابته بمرض السكري أو أنه سيحتاج في أي وقت إلى التفكير في تناول الأنسولين ، والذي يمكن أن يكون قاتلًا لمن لا يحتاجون إليه.
في الأساس ، قلل من أهمية هذا الدواء الذي يحافظ على الحياة ، مما جعله يبدو وكأنه خيار آخر لنمط الحياة لأصحاب العقلية الصحية ، مثل اختيار تناول فيتامين. هذا من المحتمل أن يضيف إلى وصمة العار والارتباك الموجود حول مرض السكري في جميع أنحاء العالم.
هذه الخطوط الجانبية مؤسفة ، لأنه على المستوى الأساسي يعد هذا علامة فارقة لمرضى السكري: يعد تغيير سياسة Medicare في تسعير الأنسولين خطوة كبيرة في الاتجاه الصحيح.
.jpg)
