الرعاية الطبية والإحالات المطلوبة: ما تحتاج إلى معرفته

• لا تحتاج عادةً إلى إحالة للمتخصصين إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي.
• حتى إذا لم تكن بحاجة إلى إحالة ، فعليك التأكد من أن الطبيب مسجّل في برنامج Medicare.
• قد تتطلب بعض خطط Medicare Advantage إحالات.

في بعض الأحيان ، لمقابلة أحد المتخصصين ، قد تطلب منك شركة التأمين الحصول على أمر كتابي - يُعرف باسم الإحالة - من مزود الرعاية الأولية الخاص بك.

لا يتطلب برنامج Medicare الأصلي عادةً إحالة ، ولكن خطط Medicare Advantage قد تفعل ذلك.

تعرف على ما تحتاج لمعرفته حول الإحالات في إطار Medicare ، وما الذي يجب عليك التحقق منه أيضًا قبل تحديد موعد الطبيب التالي.

هل يتطلب الميديكير الإحالات؟

غالبًا ما تطلب منك شركات التأمين أن يكون لديك إحالة ، وهي أمر كتابي من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، قبل أن يدفعوا مقابل رعاية أخصائي.

على الرغم من أن Medicare لا تتطلب الإحالات كقاعدة عامة ، فقد تتطلب بعض المواقف طلبًا محددًا من مقدم الرعاية الأولية.

ما هي خطط Medicare التي تتطلب الإحالات؟

لا يتطلب برنامج Medicare الأصلي (الجزءان أ و ب) إحالات للحصول على رعاية متخصصة. ومع ذلك ، إذا كانت لديك تغطية الجزء أ أو الجزء ب من خلال خطة مزايا برنامج Medicare (الجزء ج) ، فقد تحتاج إلى إحالة قبل زيارة أخصائي.

فيما يلي متطلبات الإحالة لكل قسم من أقسام الميديكير:

• الجزء أ من برنامج Medicare هو جزء من برنامج Medicare يغطي تكاليف العلاج في المستشفى والمرضى الداخليين. عندما يكون لديك الجزء أ من برنامج Medicare كجزء من برنامج Medicare الأصلي وليس من خلال خطة Medicare Advantage ، فلا يلزم إحالات للحصول على رعاية متخصصة.

• الجزء ب من برنامج Medicare. الجزء B هو جزء المرضى الخارجيين من برنامج Medicare. عندما يكون الجزء "ب" جزءًا من برنامج Medicare الأصلي ، فلن تكون مطالبًا بالحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك من أجل رؤية أخصائي.

• ميديكير الجزء ج (مزايا برنامج ميديكير). يتم تقديم خطط المزايا من قبل شركات التأمين الخاصة ، وهي تغطي تكاليف المرضى الداخليين والخارجيين لأجزاء Medicare A و B ، بالإضافة إلى الخدمات الاختيارية الأخرى. بينما تهدف هذه الخطط إلى منحك المزيد من الخيارات في الرعاية الطبية الخاصة بك ، فإنها غالبًا ما تأتي مع المزيد من القيود أيضًا. تتطلب عدة أنواع من خطط Medicare Advantage إحالات للحصول على رعاية متخصصة أو خدمات أخرى معينة.

• الجزء د من برنامج Medicare هو جزء من برنامج Medicare يدفع ثمن الأدوية الموصوفة لك. هذه الخطط ليست إلزامية ، لكنها يمكن أن تساعد في تعويض تكلفة الأدوية الخاصة بك. تستند الأدوية المغطاة إلى المستويات والقواعد الأخرى التي تحددها الخطة وشركة التأمين. يتطلب كل دواء طلبًا من الطبيب ، ولكن الإحالات ليست ضرورية لتغطية الجزء د.

• مكمل ميديكار (Medigap). تم إنشاء خطط Medigap للمساعدة في تغطية التكاليف الشخصية التي قد تتركها بعد أن تدفع تغطية Medicare الأساسية الخاصة بك نصيبها من نفقاتك الطبية. لا تغطي خطط Medigap سوى تكاليف Medicare الأصلية ، وليس الخدمات الإضافية أو الاختيارية. الإحالات ليست جزءًا من Medigap.

ما أنواع خطط Medicare Advantage التي تتطلب الإحالات؟

تُدار خطط Medicare Advantage من قبل شركات التأمين الخاصة ، وتختلف أنواع الخطط التي تقدمها.

بشكل عام ، يتم تقسيم خطط Medicare Advantage إلى عدة أنواع ، ولكل منها قواعدها الخاصة حول الإحالات. فيما يلي قائمة ببعض الأنواع الأكثر شيوعًا لخطط Medicare Advantage وقواعدها بشأن الإحالات:

خطط منظمة صيانة الصحة (HMO)

خطط HMO هي خطط تأمين خاصة تقيد عادةً مكان تلقي الرعاية الطبية لشبكة معينة ، باستثناء الرعاية الطارئة والعاجلة. قد تسمح لك بعض خطط HMO بتلقي الرعاية خارج شبكتك ، لكن هذه الخدمات قد تكلفك أكثر.

تتطلب هذه الخطط أيضًا عادةً اختيار طبيب رعاية أولية في شبكة الخطة وتلقي الإحالات من هذا الطبيب لأي رعاية متخصصة. تقدم معظم خطط HMO بعض الاستثناءات للخدمات التخصصية القياسية ، مثل تصوير الثدي بالأشعة السينية.

خطط منظمة المزود المفضل (PPO)

تشبه خطط PPO خطط HMO من حيث أنها تقدمها شركات التأمين الخاصة وتوفر أفضل تغطية عندما تلتزم بالأطباء والمستشفيات داخل الشبكة المخصصة للخطة.

الفرق الكبير هو أن خطط PPO لا تتطلب منك اختيار طبيب رعاية أولية معين ، ولا تتطلب إحالات للحصول على رعاية متخصصة.

كما هو الحال مع خطط HMO ، ستدفع أقل لرؤية المتخصصين داخل شبكة خطتك مقارنةً بالمتخصصين خارج الشبكة.

خطط الرسوم مقابل الخدمة الخاصة (PFFS)

خطط PFFS هي خطط خاصة توفر عمومًا مرونة أكبر من بعض خطط Medicare Advantage الأخرى. لديهم أيضًا أسعارًا ثابتة ، مما يعني أن الخطة ستدفع فقط مبلغًا معينًا لكل خدمة.

الأمر متروك لكل طبيب أو مقدم لقبول هذا المعدل لتعويضهم. ومع ذلك ، لن يقبل جميع الأطباء هذا المعدل ، أو قد يقبلون سعر الخطة لبعض الخدمات دون غيرها.

في حين أن خطط PFFS أكثر تقييدًا لمقدمي الخدمات من حيث الرسوم التي يمكن دفعها ، إلا أنها بشكل عام أكثر راحة للأعضاء. عادةً لا تتطلب منك هذه الأنواع من الخطط اختيار مقدم رعاية أولية ، أو الالتزام بشبكة مزود معين ، أو الحصول على إحالات للحصول على رعاية متخصصة - طالما وافق أطبائك على قبول السعر الثابت الذي تقدمه الخطة.

خطط ذوي الاحتياجات الخاصة (SNPs)

SNPs هي نوع من خطط التأمين الخاصة المقدمة للأشخاص الذين يعانون من أمراض أو حالات طبية محددة للغاية. تم إعداد تغطية الخطة لتلبية احتياجات الأعضاء بناءً على حالتهم الصحية الخاصة.

تتطلب هذه الخطط عادةً اختيار طبيب رعاية أولية والحصول على إحالات لأي رعاية متخصصة.

ماذا يحدث إذا كنت بحاجة إلى إحالة؟

إذا كنت بحاجة إلى إحالة إلى أخصائي ، فإن الخطوة الأولى هي زيارة طبيب الرعاية الأولية الخاص بك.

يُطلب أحيانًا الإحالة للحصول على رعاية متخصصة عندما يكون لديك مرض أو حالة صحية تتطلب رعاية متخصصة ودقيقة. تشمل الشروط التي قد تشمل الإحالات إلى أخصائي ما يلي:

• الاضطرابات العصبية
• مشاكل قلبية
• سرطان

كيف تحصل على إحالة إذا كان لديك خطة ميديكير تتطلب واحدة

إذا كنت بحاجة إلى إحالة ، فيمكنك أن تتوقع اتخاذ الخطوات التالية:

1. سيناقش طبيب الرعاية الأولية حالتك معك وما العلاج الذي قد تستلزمه.
2. سيقترح عليك طبيبك مراجعة أخصائي لتلبية احتياجاتك.
3. سيتم تقديم اقتراحات أو اختيارات للمتخصصين ، مع إرشادات حول كيفية تحديد الموعد. قد يقوم مزودك أيضًا بتحديد موعد لك.
4. قد يخبرك طبيبك بما تتوقعه من هذا الموعد.
5. إذا قررت المضي قدمًا في الرعاية المتخصصة ، فيجب على طبيبك تزويدك بخطة مكتوبة توضح بالتفصيل سبب حاجتك إلى الإحالة إلى أخصائي ، وأي اختبارات أو تعليمات خاصة تحتاجها قبل موعدك ، وكيفية تحديد الموعد أو متى تم إنشاؤه من أجلك ، وأي معلومات أخرى قد تحتاج إلى معرفتها.
6. سيتم أيضًا إرسال معلومات مماثلة إلى الأخصائي وخطة التأمين الخاصة بك.
7. تأكد من أنك تعرف المعلومات التي تتطلبها خطتك للموافقة على الإحالة ، إذا لزم الأمر. اطلب من طبيبك تضمين أي معلومات إضافية قد تكون مطلوبة.

الوجبات الجاهزة

• لا يتطلب برنامج Medicare الأصلي عادةً إحالات إلى أخصائي.
• إذا كانت لديك خطة Medicare Advantage (الجزء C) ، فقد تحتاج إلى الحصول على إحالة من طبيبك.
• تأكد دائمًا من مشاركة أطبائك في برنامج Medicare قبل تحديد موعد.